รูปแบบการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลชุมชน

วิไลลักษณ์  สีขาว  ป.พย,วท.ม.(ระบาดวิทยา)

งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล  โรงพยาบาลปรางค์กู่  อำเภอปรางค์กู่ จังหวัดศรีสะเกษ

บทคัดย่อ

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อหารูปแบบในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งจะเป็นประโยชน์ในการนำรูปแบบไปใช้ในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็กที่มีข้อจำกัดด้านต่างๆ เป็นการศึกษาเชิงปฏิบัติการโดยแบ่งเป็นสามระยะคือการเตรียมการฝึกอบรมให้ความรู้เจ้าเจ้าที่ ร่างแนวทางปฏิบัติ การดำเนินการโดยนำแนวทางการปฏิบัติที่ศึกษาและรวบรวมตามทฤษฎีมาประยุกต์ใช้ในโรงพยาบาลปรางค์กู่ตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยเข้าในโรงพยาบาลจนกระทั่งจำหน่ายกลับบ้านที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่ปี 2554-2560 และสรุปประเมินผลทุกรอบปี  ผลการศึกษาพบว่า รูปแบบที่ได้  ต้องมีการอบรมให้ความรู้และคำนิยามกลุ่มเชื้อดื้อยาที่โรงพยาบาลเฝ้าระวังคือกลุ่มที่มีเอนไซม์ ESBL    กลุ่มดื้อยาหลายขนาน MDR  MRSA  CRE  VRE  อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง  เขียนแนวทางปฏิบัติ มีการรายงานโดยงานชันสูตรและทำข้อความเตือนโดย ICN ประเมินผลตามแนวปฏิบัติพบว่าไม่สามารถแยกผู้ป่วยเข้าห้องเดี่ยวได้ ทำได้เพียงกำหนดเตียงและโซนไว้ให้ชัด  มีการทำป้ายเตือนความจำ  และทำ pop up ในโปรแกรมเพื่อสื่อสารระหว่างหน่วยงาน  และทำสัญลักษณ์ ติดหน้าเวชระเบียนผู้ป่วย  จัดทำแผนพับความรู้แจกญาติ  การสนับสนุนน้ำยาทำลายเชื้อในการทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมอุปกรณ์เครื่องใช้  ด้านผลลัพธ์ เชื้อที่พบมากสุดคือ E.coli  ESBL รองลงมาเป็น K.Pneumoniae ESBL อัตราชุกตั้งแต่ปี 2554-2559  พบร้อยละ  38.9  ,30.2,47,40.5,33,54.3  ตามลำดับ  ส่วน  K.Pneumoniae ESBL พบร้อยละ 33.3  ,20,26,21.7,22,42.9   ตามลำดับ พบการติดเชื้อในปัสสาวะมากที่สุด และผู้ป่วยทุกรายที่พบเป็นผู้ป่วยเรื้อรังและเข้าออกโรงพยาบาลทั้งโรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไปบ่อยครั้ง    ยังไม่พบผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยารายใหม่ในโรงพยาบาลที่ศึกษาจะเห็นว่าการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลจำเป็นต้องได้รับความร่วมมือจากทุกคนที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยจึงจะสามารถหยุดการแพร่กระจายเชื้อนั้นได้  แนวทางการปฏิบัติตามหลักวิชาการต้องมีการปรับให้เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลซึ่งการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อย่านั้น นอกจากต้องควบคุมการปฏิบัติในเจ้าหน้าที่แล้วนั้น ญาติที่ดูแลก็สำคัญ ด้วยบริบทโรงพยาบาลชุมชน  วัฒนธรรมการเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่ การแบ่งปันข้าวของเครื่องใช้ให้แก่ผู้ป่วยเตียงข้างๆ  เป็นสิ่งควบคุมยาก  เพราะฉะนั้นการมีห้องแยกเป็นสัดส่วนจึงเป็นสิ่งจำเป็นต้องมีให้เพียงพอ  แต่ในขณะเดียวกัน งบประมาณและสถานที่ก็เป็นสิ่งที่จำกัดของโรงพยาบาลชุมชน

คำสำคัญ การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา, โรงพยาบาลชุม

บทนำ 

เชื้อดื้อยาเป็นปัญหาที่ก่อให้เกิดความเสียหายทั้งทางร่างกาย เศรษฐกิจและสามารถติดต่อกันได้โดยการสัมผัส เชื้อดื้อยา หท่นถึง จุลชีพโดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อยาต้านจุลชีพตั้งแต่ 3 กลุ่มขึ้นไป เช่นเชื้อแกรมลบที่ดื้อยาหลายขนาน เชื้อที่ผลิดเอ็นไซม์ Extended spectrum bata lactamase เป็นต้น นอกจากนั้นแม้ว่าชื่อเชื้อบางชนิดจะรระบุว่าดื้อยาเพียงชนิดเดียวเช่น MRSA(Methicillin Resistant Staphylococus aureus) VRE (Vancomysin resistantenterococci) Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae (CRE) (อะเคื้อ  อุณหเลขกะ.แนวทางการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล. มิ่งเมื่องนวรัตน์. 2554.)เชื้อก่อโรคดื้อยาหลายขนานสามารถแพร่กระจายในสถานพยาบาลและสู่ภายนอกสถานพยาบาลได้โดย

1.  การสัมผัส ได้แก่

 1.1 การสัมผัสโดยตรงกลไกที่สำคัญที่สุดคือการสัมผัสโดยมือของบุคลากรที่ปนเปื้อนเชื้อก่อโรคหลังสัมผัสผู้ป่วยสัมผัสวัสดุอุปุกรณ์ ฯลฯ สัมผัสผู้ป่วยรายหนึ่งหรืออีกตำแหน่งหนึ่งของ    ผู้ป่วยในรายเดียวกัน  

1.2  การสัมผัสโดยอ้อม  โดยเชื้อก่อโรคปนเปื้อนวัสดุ  อุปกรณ์ที่ใช้ร่วมกันในผู้ป่วยหลายคน  เช่น  stethoscope เครื่องวัดความดันโลหิตเป็นต้น   

1.3  การสัมผัสเชื้อก่อโรคที่ติดไปกับของเสียก่อนออกจากโรงพยาบาล เช่น มูลฝอยติดเชื้อ น้ำเสีย  ฯลฯ 2. ทางอากาศ โอกาสเกิดขึ้นได้น้อย ส่วนใหญ่เป็นเชื้อไวรัสที่ก่อโรคทางเดินหายใจส่วนแบคทีเรียที่แพร่ ทางอากาศมีวัณโรคเป็นต้น 3. โดยผู้ที่มีเชื้อก่อโรคในร่างกายเมื่อออกจากสถานพยาบาลแล้ว แพร่ไปสู่ชุมชนหรือสถานพยาบาลที่ จะเข้าถัดไป เช่น
เชื้อ vancomycin resistant enterococci ที่อยู่ในลาไส้ผู้ป่วยอาจจะแพร่เชื้อนี้ทางอุจจาระได้เป็น เดือน ๆแต่หากมีการจัดการที่ดีจะส่งผลให้การแพร่กระจายเชื้อลดลงดั่งการศึกษาของปิฉัตร  วิเศษศิริ และคณะ  ใน การศึกษารูปแบบการส่งเสริมการปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อดื้อยาของบุคคลากรพยาบาล  แผนกอายุรกรรมในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ  พบว่า “รูปแบบการส่งเสริมการปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อดื้อยาของบุคคลากรพยาบาลประกอบด้วย 6  กิจกรรมหลัก คือ 1การจัดอบรมเชิงปฏิบัติการ 2.การทบทวนความรู้3.การประเมินผลและให้ข้อมูลย้อยกลับ 4.การกระตุ้นเตือนโดยใช้โปสเตอร์ 5 การสนับสนุนอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลและอุปกรณ์การแพทย์6 การรณรงค์การทำความสะอาดมือ บุคลากรพยาบาลมากกว่าร้อยละ 90 เห็นด้วยและเห็นด้วยอย่างยิ่งกับวิธีการ 6 กิจกรรม โรงพยาบาลปรางค์กู่เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก 30 เตียงพบว่ามีผู้ป่วยเชื้อดื้อยาตั้งแต่ปี 2553 พบ อัตราชุกเชื้อดื้อยาE.ColiESBL 88.9% (8/9) K.Pneumoniae 53.8%(7/13)ซึ่งได้มีการดำเนินการพัฒนาปรับปรุงแนวทางปฏิบัติการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยามาเป็นระยะๆเพื่อหาแนวทางที่ถูกต้องตามหลักวิชาการและเข้ากับบริบทโรงพยาบาลมากที่สุดและจากนโยบายการลดความแออัดโดยการกระจายผู้ป่วยจากโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไปเพื่อให้ยาปฏิชีวนะและพักฟื้นต่อที่โรงพยาบาลชุมชนมีมากขึ้นส่งผลให้มีจำนวนผู้ป่วยดื้อยาที่ต้องดูแลเพิ่มขึ้น จากเหตุผลดังกล่าวทีมจึงจัดทำโครงการนี้ขึ้น

วัตถุประสงค์ : เพื่อหารูปแบบการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเดื้อยาในโรงพยาบาลที่เหมาะสมกับบริบท

วิธีการดำเนินงาน
เป็นการพัฒนาคุณภาพโดยใช้รูปแบบ PDCA ประชุมให้ความรู้และจัดร่างแนวทางปฏิบัติร่วมกันและนำสู่การปฏิบัติปรับปรุงการปฏิบัติเป็นระยะทุกปีและรรายงาานบันทึกผลโดยพยาบาลควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล รายงานการติดเชื้อต่อคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล ระหว่างปีงบประมาณ 2554-2560 ดังนี้ 
1.ทบทวนการรายงานผลการเพาะเชื้อดื้อยาในปี 2553
2.ศึกษาข้อมูลทางวิชาการที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา
3.เปรียบเทียบสิ่งที่เป็นอยู่จริงกับหลักวิชาการ
4.สร้างแนวทางปฏบัติเพื่อให้มีความสอดคล้องกับหลักวิชาการ
5.ปรับหน้างานจริงกับหลักวิชาการให้เหมาะสมกับบริบท
6.ทบทวนอุปสรรคและสิ่งที่ไม่เป็นไปตามแนวทางที่กำหนดทุก 1 ปี
7.ปรับแนวทางปฏิบัติให้มีความครอบคลุมมากขึ้น