การพัฒนารูปแบบการดูแลมารดาและทารกเพื่อป้องกันการเกิดภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอภายใน 48ชม.หลังคลอด โรงพยาบาลปรางค์กู่

นางสาวอนุชิดา  แหวนวงษ์ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
งานห้องคลอด โรงพยาบาลปรางค์กู่ อ.ปรางค์กู่ จ.ศรีสะเกษ 33170 , Tel 045-697050 ต่อ 111

 บทคัดย่อ

ภาวะตัวเหลืองเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในทารกแรกเกิดรองจากปัญหาระบบหายใจ เกิดจากทารกมีระดับบิลิรูบินในเลือดสูงกว่าปกติ  สารนี้จะเข้าไปในเนื้อสมองทารกทำให้เกิดอาการทางสมองจากภาวะตัวเหลือง(kernicterus) มีผลทำให้ทารกมีความผิดปกติทางระบบประสาทในระยะยาวหรือถึงแก่ชีวิตได้ จึงต้องได้รับการรักษาโดยการส่องไฟและการเปลี่ยนถ่ายเลือด ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวอาจส่งผลต่อพัฒนาการของทารกในอนาคต และทำให้เพิ่มระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานขึ้น  มารดาและญาติมีความวิตกกังวล ยิ่งระดับบิลิรูบินสูงมากกว่าปกติเท่าไรยิ่งส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนกับทารกมากขึ้นเท่านั้น จากข้อมูลทางสถิติของโรงพยาบาลปรางค์กู่ในปี 2560-2562 พบอัตราการเกิดภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นจากร้อยละ8.90,15.46 และ17.32 ตามลำดับ โดยแยกตามสาเหตุที่ไม่สามารถป้องกันได้คิดเป็น 4.2%,6.76%,13.06% (ABO incompatibility ทารกน้ำหนักตัวน้อย (<2,500 g) Hemolysis, Polycythemia, Preterm, G6PD deficiency, Sepsis) และตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอคิดเป็น4.7%,8.7%,4.26%ซึ่งเป็นสาเหตุที่ป้องกันได้  ทีมงานห้องคลอดจึงร่วมกันพัฒนารูปแบบการดูแลมารดาและทารกเพื่อป้องกันการเกิดภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอ  เพื่อให้มารดาและทารกได้รับการดูแลรักษาอย่างมีคุณภาพได้มาตรฐานมีความปลอดภัย ส่งผลให้อัตราการเกิดภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอลดลงในที่สุด โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดอัตราการเกิดภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิดในโรงพยาบาลปรางค์กู่ เป้าหมาย 1.อัตราการเกิดภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอ<ร้อยละ4

2.อุบัติการณ์การเกิดภาวะ Kernicterus=0  3.เจ้าหน้าที่ปฏิบัติตามแนวทางร้อยละ100  กลุ่มตัวอย่างคือมารดาและทารกคลอดปกติดูแลครบ48ชม.หลังคลอดที่รพ.ปรางค์กู่ระหว่างวันที่ 21 กรกฎาคม 2562 – 20 กุมภาพันธ์ 2563  จำนวน 106 ราย  วิธีดำเนินการ 1.ประชุมทีมงานห้องคลอดร่วมกับแผนกฝากครรภ์นำเสนอปัญหาและทบทวนวิชาการที่เกี่ยวข้องกำหนดแนวทางการดูแลและป้องกันภาวะตัวเหลืองในโรงพยาบาลปรางค์กู่ขึ้น 2.จัดทำแบบประเมินสภาพทารกแรกเกิด 3.จัดทำแบบประเมินระดับการไหลของน้ำนมที่ชัดเจน 4.จัดทำเกณฑ์การเสริมนมผสม 5.มีระบบการส่งต่อข้อมูลให้เครือข่ายออกติดตามเยี่ยมบ้านแบบออนไลน์ผ่านระบบCOCและGroup line PCTแม่และเด็กปรางค์กู่ 6.จัดประชุมเจ้าหน้าที่เพื่อนำแนวทางลงสู่การปฏิบัติ 7.มีการจัดอบรมให้ความรู้เรื่องนมแม่ 8.เก็บรวบรวมข้อมูลวิเคราะห์และประเมินผลโดยใช้สถิติร้อยละ ผลการดำเนินงานพบอุบัติการณ์การเกิดภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอ 3 ราย คิดเป็น 2.83% อุบัติการณ์การเกิดภาวะ Kernicterus = 0 เจ้าหน้าที่ปฏิบัติตามแนวทางร้อยละ 99 การนำไปใช้ประโยชน์ระบบการดูแลมารดาและทารกเพื่อป้องกันภาวะตัวเหลืองที่พัฒนาขึ้นสามารถนำมาใช้เป็นแนวทางในการดูแลมารดาและทารกแรกเกิด สามารถช่วยลดอัตราการเกิดภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมไม่เพียงพอ  และลดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงลงได้อย่างมีประสิทธิภาพ การพัฒนาระบบทำให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกันมีการทำงานเป็นทีมเกิดทีมงานเข้มแข็งเป็นเหตุให้เกิดผลสัมฤทธิ์ที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่องและยั่งยืนได้ในที่สุด

 สาระสำคัญ

ชื่อผลงาน:  การพัฒนารูปแบบการดูแลมารดาและทารกเพื่อป้องกันการเกิดภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอภายใน 48 ชม. หลังคลอด
เจ้าของผลงาน :  นางสาวอนุชิดา แหวนวงษ์ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
ผู้นำเสนอ : นางสาวอนุชิดา แหวนวงษ์ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
สถานที่ติดต่อ : งานห้องคลอดโรงพยาบาลปรางค์กู่ อ.ปรางค์กู่ จ.ศรีสะเกษ , Tel 045-697050 ต่อ 111

บทนำ : ภาวะตัวเหลืองเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในทารกแรกเกิดรองจากปัญหาระบบหายใจ เกิดจากทารกมีระดับบิลิรูบินในเลือดสูงกว่าปกติ  สารนี้จะเข้าไปในเนื้อสมองทารก ทำให้เกิดอาการทางสมองจากภาวะตัวเหลือง(kernicterus) มีผลทำให้ทารกมีความผิดปกติทางระบบประสาทในระยะยาวหรือถึงแก่ชีวิตได้ จึงต้องได้รับการรักษาโดยการส่องไฟและการเปลี่ยนถ่ายเลือด ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวอาจส่งผลต่อพัฒนาการของทารกในอนาคต และทำให้เพิ่มระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานขึ้น มารดาและญาติมีความวิตกกังวล ยิ่งระดับบิลิรูบินสูงมากกว่าปกติเท่าไร ยิ่งส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนกับทารกมากขึ้นเท่านั้น จากข้อมูลทางสถิติของโรงพยาบาลปรางค์กู่ในปี 2560-2562 พบอัตราการเกิดภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นจากร้อยละ8.90,15.46 และ17.32 ตามลำดับ โดยแยกตามสาเหตุที่ไม่สามารถป้องกันได้คิดเป็น 4.2%,6.76%,13.06% (ABO incompatibility ทารกน้ำหนักตัวน้อย (<2,500 g) Hemolysis, Polycythemia, Preterm, G6PD deficiency, Sepsis) และตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอคิดเป็น 4.7%,8.7%,4.26%  ซึ่งเป็นสาเหตุที่ป้องกันได้ทีมงานห้องคลอดจึงร่วมกันพัฒนารูปแบบการดูแลมารดาและทารกเพื่อป้องกันการเกิดภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอ วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อลดอัตราการเกิดภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอ <4%  2. อุบัติการณ์การเกิดภาวะ Kernicterus = 0  3. เจ้าหน้าที่ปฏิบัติตามแนวทางร้อยละ 100 

กลุ่มตัวอย่าง : มารดาและทารกคลอดปกติดูแลครบ 48 ชม.หลังคลอดที่รพ.ปรางค์กู่ ระหว่างวันที่ 21 กรกฎาคม 2562– 20 กุมภาพันธ์ 2563 จำนวน 106 ราย

วิธีการศึกษา : 1.ประชุมทีมงานห้องคลอดและแผนกฝากครรภ์นำเสนอปัญหาและทบทวนวิชาการกำหนดแนวทางการดูแลมารดาและทารกป้องกันภาวะตัวเหลืองจากการได้รับนมมารดาไม่เพียงพอในโรงพยาบาลปรางค์กู่ขึ้น
2.แผนกฝากครรภ์ตรวจประเมินหัวนมและดูแลแก้ไขเบื้องต้น จัดการสอนโรงเรียนพ่อแม่เพื่อเตรียมความพร้อมมารดาตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์
3.ทำbondingตั้งแต่อยู่ในห้องคลอดกรณีมารดาและทารกไม่มีข้อจำกัดแนะนำมารดากระตุ้นทารกดูดนมทุก2-3ชม.
4.ให้ความรู้และ Empowerment เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ฝึกและสอนทักษะการอุ้มทารกเข้าเต้าที่ถูกวิธีและ
ใช้แบบประเมิน Latch score ร่วมด้วย ก่อนจำหน่ายมารดาต้องมีคะแนน Latch score ≥ 8 คะแนน
5.กำหนดแนวทางการดูแลมารดาที่มีปัญหาน้ำนมน้อยที่ชัดเจน มารดาได้รับการประเมินปริมาณนมแม่ตั้งแต่ในห้องคลอดและทุกเวร ซึ่งแบ่งเป็น 4 ระดับคือ 0= ไม่มี ,1= บีบปุด(2-3หยด),2=บีบไหล(>3 หยด),3=บีบพุ่งน้ำนมไหลดี  ถ้าปริมาณนมแม่ระดับ 0-1 ดูแลให้ยาสมุนไพรกระตุ้นน้ำนม 1×3 oral ac (จัดซื้อจากรพ.ห้วยทับทัน) ดูแลให้ดื่มน้ำขิงวันละหนึ่งครั้งพร้อมอาหารเช้า ประสานแพทย์แผนไทยนวดประคบเต้านมมารดาหลังคลอด เมื่อครบ 24 ชม.หลังคลอดปริมาณน้ำนมระดับ 0-1 ดูแลเสริมนมผสมโดยใช้ Lactation aid คือการดูดนมแม่จากเต้าพร้อมกับหยดนมด้วย syringe หรือการดูดนมแม่จากเต้านมพร้อมกับการสอดสาย OG tube ที่ปลายสายต่อเข้ากับขวดนมแล้วยกให้สูงพอดีกับลำตัวทารกเพื่อให้ทารกใช้แรงในการดูดนมและไม่ให้นมไหลเร็วจนเกินไปป้องกันการสำลัก ทำให้ทารกได้รับนมเพิ่มทำให้ร่างกายขับสารบิลิรูบินทางอุจจาระและปัสสาวะ ลดการเกิดภาวะตัวเหลืองได้ และยังกระตุ้นการสร้างน้ำนม ทำให้น้ำนมมารดาไหลเพิ่มขึ้น มารดา/ญาติลดความวิตกกังวล 
6. จัดทำแบบประเมินสภาพทารกแรกเกิด ซึ่งรวบรวมแบบประเมินทารกทั้งหมดเช่น ตา สะดือ ผิวหนังทารก จำนวนปัสสาวะอุจจาระ ลักษณะอุจาระ ปริมาณนมแม่ การได้รับนมแม่ การเสริมนมผสม/เวร เพื่อที่จะได้ประเมินการได้รับนมมารดาเพียงพอหรือไม่ แบบประเมิน Latch(คะแนนการเข้าเต้า) คือ L=Latch (การอมหัวนมและลานนม) A=Audible (เสียงกลืนนม)T=Type of nipple(ลักษณะหัวนมของแม่) C= Comfort (รู้สึกสบายเต้านม/หัวนม)  H= Hold (ท่าอุ้มลูก) แต่ละหัวข้อมีคะแนน 0-2 คะแนน คะแนนเต็ม=10 (แปลโดยกุสุมา ชูศิลป์)
7. มีเกณฑ์การนัด F/U ทารกที่เฝ้าระวังตัวเหลืองที่ชัดเจน
8. มีระบบการส่งต่อข้อมูลให้เครือข่ายออกติดตามเยี่ยมบ้านแบบออนไลน์ผ่านระบบ COC และ Group line
9. จัดประชุมเจ้าหน้าที่เพื่อนำแนวทางลงสู่การปฏิบัติและจัดอบรมบุคลากรเรื่องนมแม่ปีละ 1 ครั้ง
11.เก็บรวบรวมข้อมูลวิเคราะห์และประเมินผลโดยใช้สถิติร้อยละ